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Terapia pulsatile

... somministrazione endovenosa di dosi ultra alte e shock di ormoni glucocorticosteroidi.

La somministrazione per via endovenosa di dosi elevate di ormoni glucocorticosteroidi o di terapia pulsatile è prevalente nella medicina critica in medicina: shock settico, stato asmatico, infarto miocardico acuto con lo sviluppo della sindrome di Dressler, angioedema, gonfiore del cervello, sindrome di Lyeel, sclerosi multipla, ecc. Lo standard è l'uso della terapia a impulsi per la prevenzione e il sollievo della crisi di rigetto dell'innesto. È stato l'uso di successo della terapia a impulsi nei pazienti con una crisi di rigetto, basata su un numero di disturbi immunitari, che è servito come base per l'uso della terapia a impulsi nei pazienti con malattie reumatiche autoimmuni.

La logica patofisiologica per l'applicazione delle dosi shock dei glucocorticoidi è la loro capacità di interagire attivamente con il sistema immunitario e sopprimere le reazioni infiammatorie. Uno degli effetti più importanti della terapia pulsatile è la soppressione dell'attività dei neutrofili e dei monociti e la capacità di causare linfopenia ridistributiva transitoria. A causa dell'effetto inibitorio della terapia puls sui linfociti B, si verifica una diminuzione sufficientemente stabile nella produzione di immunoglobuline, con conseguente diminuzione della formazione di autoanticorpi e CIC (complessi immuni circolanti).

Gli effetti antinfiammatori e immunomodulatori delle dosi shock dei glucocorticoidi sono in gran parte determinati dall'effetto sul sistema delle citochine. La terapia a impulsi ha un pronunciato effetto inibitorio sulla sintesi di interleuchine anti-infiammatorie-1, -6, -8 (IL) e fattore di necrosi tumorale (TNF), sopprime la trascrizione e aumenta la degradazione dei geni che controllano la sintesi dei recettori IL-2, che occupano un posto centrale nello sviluppo la risposta immunitaria, attraverso l'influenza sulla sintesi di lipocortina e metalloproteinasi, partecipando ai meccanismi di distruzione della cartilagine, si realizzano gli effetti anti-distruttivi e anti-infiammatori della terapia pulsatile con glucocorticoidi.

Fino a un certo momento, la questione dei dosaggi, delle vie di somministrazione e del farmaco prescelto per condurre la terapia a impulsi rimaneva discutibile. In numerosi studi degli anni 80-90. È stato dimostrato in modo convincente che è la somministrazione endovenosa di dosi di shock che ha gli effetti antinfiammatori e immunosoppressivi sopra elencati ed è di gran lunga superiore in termini di efficienza alla somministrazione orale di glucocorticoidi in dosi simili.

Il farmaco di scelta fino ad ora, ovviamente, è il 6-metilprednisolone, che ha un'attività mineralcorticoide minima e un potente effetto anti-infiammatorio e immunomodulatore. A differenza di altri farmaci glucocorticoidi, il 6-metilprednisolone ha effetti genomici e non genomici bilanciati.

La concentrazione di metilprednisolone nel sangue è proporzionale alla dose del farmaco somministrato, il legame alle proteine ​​plasmatiche è lineare, il 77% è legato all'albumina. La durata dell'azione del metilprednisolone è di 24-72 ore dopo l'infusione, dopo 24 ore viene eliminato il 99% del farmaco e la durata dell'effetto è fornita dall'influenza sulla funzione dei linfociti. L'attività immunosoppressiva e antinfiammatoria della terapia a impulsi dipende dalla dose, quindi la somministrazione endovenosa di 1000 mg di metilprednisolone e di più porta all'interazione con tutti i recettori glucocorticoidi, il loro ricaricamento e l'espressione, che aumenta l'efficacia del trattamento.

Il prednisolone, come mezzo per eseguire la terapia a impulsi, è inferiore nell'efficacia clinica a metipred (metilprednisolone) più volte, non ha un effetto immunomodulatore così pronunciato e spesso causa tali effetti mineralcorticoidi negativi come ritenzione di liquidi e ipertensione arteriosa. Il desametasone è in grado di fornire un effetto antiallergico rapido e pronunciato. Il suo scopo può essere appropriato nei pazienti con vasculite allergica e danni al sistema nervoso centrale, accompagnati da edema cerebrale.

Il metodo "classico" di conduzione della terapia a impulsi è la somministrazione endovenosa di un metipred, giornalmente, per 3 giorni consecutivi, alla velocità di 15-20 mg per 1 kg di peso del paziente al giorno (o 1000 mg per 1 m2 di superficie corporea), che equivale a circa 1200 mg di prednisolone all'interno. Il farmaco viene diluito in 100-250 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico allo 0,9% o soluzione di glucosio al 5% e iniettato per 35-45 minuti. Una somministrazione più lenta riduce significativamente l'efficacia clinica, principalmente a causa di una diminuzione dell'effetto immunosoppressivo. La somministrazione rapida, in 10-15 minuti, può portare a gravi complicazioni, tra cui lo sviluppo di insufficienza cardiaca acuta.

Nei pazienti con patologia cardiovascolare è consigliabile una somministrazione più lenta (circa 3 ore) con una riduzione della dose fino a 10 mg per 1 kg di peso. Solo in caso di indicazioni, l'eparina (nei pazienti con DIC, trombosi), i sedativi, la panangina e i glicosidi cardiaci vengono aggiunti alla flebo. La stimolazione con furosemide 15-20 minuti dopo la terapia a impulsi è consentita solo in caso di anuria o oligoanuria.

L'uso combinato della terapia a impulsi con metipred e ciclofosfamide consiste nella classica terapia a impulsi a 3 giorni con l'aggiunta di ciclofosfamide il 2 ° giorno, al ritmo di 15-20 mg / kg di peso del paziente (o 1000 mg per m2 di superficie corporea). Ciclofosfamide diluita in un flacone con metipredom in soluzione fisiologica o glucosio e iniettata per flebo per via endovenosa per 35-45 minuti. Per ridurre gli effetti tossici della ciclofosfamide, è possibile assegnare un paziente a bere una bevanda abbondante. In alcuni casi, 1000 mg di metipred e 1000 mg di ciclofosfamide sono prescritti mensilmente.


Gli effetti collaterali della terapia con impulsi del metilprednisolone sono di solito limitati alla tachicardia e all'iperemia del viso, che sono osservati in vari gradi nella maggior parte dei pazienti sia direttamente durante l'infusione che diverse ore dopo (in rari casi fino a 2 giorni). Negli adolescenti e nelle persone con una predisposizione alla tachicardia, i sedativi vengono preventivamente prescritti (ad esempio, oxazepam 5-10 mg). Di solito la tachicardia si ferma facilmente prescrivendo 50 mg di atenololo.

Eccitazione emotiva (insonnia), bradicardia e ipotensione sono effetti collaterali significativamente più rari. L'assunzione di farmaci sedativi e ipnotici porta rapidamente alla normalizzazione dello stato emotivo e del sonno. La bradicardia e l'ipotensione si osservano in non più dell'1-2% dei casi di esecuzione della terapia a impulsi e di solito si osservano durante l'infusione con metilprednisolone o nelle prime 1.5-2 ore dopo la sua conclusione. Ai primi sintomi di ipotensione e bradicardia - debolezza, vertigini, nausea, deficit visivo, la cardiotonica deve essere immediatamente iniziata, nei casi più gravi deve essere usato il desametasone (da 16 a 40 mg per via endovenosa).

Tra le complicanze della terapia polpa, il primo posto è il frequente sviluppo di infezioni intercorrenti (batteriche e virali), di solito osservate in pazienti debilitati, con grave esacerbazione di SLE, con appuntamento programmato di terapia pulsata in combinazione con ciclofosfamide. la vera prevenzione non esiste. Tuttavia, i pazienti devono essere informati sulla possibilità di sviluppare infezioni e adottare misure per prevenire l'infezione.
Il singhiozzo viene osservato molto raramente dopo una terapia a impulsi, ma in alcuni casi può protrarsi (da alcune ore a diversi giorni), interrotto dalla somministrazione sottocutanea di atropina. L'artrite del ginocchio, di solito il ginocchio, è osservata in meno dell'1% dei pazienti. l'artrite, di regola, si sviluppa in poche ore, meno di un giorno, dopo l'infusione, viene interrotta prescrivendo 100-150 mg di indometacina o diclofenac.

Anafilassi e morte improvvisa sono descritti in letteratura come casi isolati. La prevenzione dell'anafilassi è una raccolta completa di anamnesi allergologica, con il suo sviluppo una somministrazione endovenosa immediata di 16-40 mg di desametasone, la noradrenalina viene eseguita. Vi sono diversi casi di morte improvvisa in pazienti sottoposti a terapia con impulsi. la morte è osservata sullo sfondo di un'aritmia ventricolare sviluppata, probabilmente causata da disturbi metabolici acuti nel miocardio.

Non è raccomandata la nomina di puls-teapy nello sviluppo di malattia coronarica, insufficienza cardiaca, aritmie gravi e ipertensione arteriosa incontrollata. Con particolare cautela è necessario condurre la terapia a impulsi nell'età anziana e senile. Per ridurre il rischio di complicanze cardiache, la terapia a impulsi e i diuretici del ciclo di furosemide sono proibiti.

Sullo sfondo della terapia a impulsi per la prevenzione degli effetti ulcerogeni, è necessario prescrivere agenti antiacidi, bloccanti del recettore H2-istamina, per la prevenzione dell'ipopotassiemia - preparazioni di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, per la prevenzione delle complicanze batteriche secondarie - farmaci antibatterici. In relazione al possibile sviluppo di effetti collaterali della terapia pulsatile (edema periferico, glicosuria, disturbi neuropsichiatrici, disturbi gastrici, malattie infettive della pelle e del sistema urinario, crisi epilettiche, fluttuazioni della pressione arteriosa), raccomandiamo la sua implementazione in ospedale, sotto la supervisione di uno specialista per 3 -7 giorni, ulteriore terapia può essere effettuata su base ambulatoriale. Dopo aver completato un ciclo di corticosteroidi, si consiglia di assumere farmaci che stimolano la produzione dei propri steroidi da parte delle ghiandole surrenali - glycyram 0,05-0,1 da 2 a 6 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti o sciroppo (o decotto) di liquirizia che dura da 3 a 6 mesi.

Considerare l'uso della terapia a impulsi per l'artrite reumatoide e la sclerosi multipla.

Terapia del polso in pazienti con artrite reumatoide. L'indicazione principale per la nomina della terapia a impulsi nei pazienti con artrite reumatoide è lo sviluppo di manifestazioni sistemiche o la cosiddetta vasculite reumatoide. La comparsa di sindrome febbrile persistente, noduli reumatoidi, perdita di peso e amiotrofia progressiva, linfoadenopatia avanzata - è una buona ragione per la nomina della terapia pulsionale "classica". La terapia a impulsi a tre giorni con metipred è altamente efficace nei pazienti con sindrome di Still negli adulti e nella sindrome di Felty. Il rilevamento di pazienti con artrite reumatoide della vasculite digitale, pronunciati disordini vascolari e trofici (ulcere degli arti inferiori, cancrena), polineuropatia e nefrite, richiede una terapia a impulsi combinata con metipred e ciclofosfamide.

La terapia a impulsi con metipred di solito ha un rapido effetto positivo sulla sindrome articolare nei pazienti con artrite reumatoide. Già per 2-3 giorni dall'inizio del trattamento si osserva una significativa regressione della poliartrite, rigidità mattutina, aumento della forza muscolare e dell'attività funzionale. Sfortunatamente, la durata del miglioramento clinico dopo la terapia con impulsi non è abbastanza lunga - da diversi giorni a 2-3 mesi. Per questo motivo, la terapia a impulsi nei pazienti con artrite reumatoide non può essere considerata il principale mezzo di trattamento "di base".

Tuttavia, la nomina di impulso-teprii in pazienti con artrite reumatoide con lesioni predominanti delle articolazioni può essere appropriata nel caso di un decorso progressivo e l'inefficacia dei farmaci di base e dei FANS. Nei pazienti con decorso torpido, la rapida progressione della distruzione articolare e l'inefficacia (intolleranza) dei mezzi di base, sembra ragionevole utilizzare la terapia combinata utilizzando la plasmaferesi, la terapia pulsatile e le grandi dosi di metotrexato (20-40 mg) per via endovenosa.

Terapia a impulsi nei pazienti con sclerosi multipla. Il principale metodo standard per il trattamento delle esacerbazioni gravi della sclerosi multipla è l'uso di corticosteroidi per via endovenosa in dosi pulsate, confermata in modo convincente da studi randomizzati che utilizzano il metodo in doppio cieco ei risultati della risonanza magnetica eseguita dinamicamente, e la durata delle esacerbazioni e la gravità del deficit neurologico residuo dipendono da un trattamento tempestivo che è la terapia. Quando prescrivono corticosteroidi, contano principalmente su un potente anti-edema, anti-infiammatorio e effetto stabilizzante della membrana. Pertanto, il loro uso è consigliabile quando l'esacerbazione si manifesta con sintomi gravi (lesioni del midollo spinale, tronco cerebrale, cervelletto) e il rapido sollievo dell'edema e dell'infiammazione può contribuire a una più completa regressione dei sintomi.

La risonanza magnetica è riconosciuta come uno dei principali metodi di impostazione di diagnosi e criteri nella scelta delle tattiche di terapia, controllo sul trattamento. Tuttavia, in alcuni casi, la gravità dell'esacerbazione clinica della SM in base ai dati RM non è confermata dall'apparizione di nuovi focolai o da un aumento del vecchio contrasto accumulato, apparentemente dovuto allo scompenso dei vecchi fuochi e alla riduzione della conduzione degli impulsi dovuta a cambiamenti non specifici nell'omeostasi. L'uso di corticosteroidi in tali dosi porta al fenomeno del rapido miglioramento clinico. Pertanto, riteniamo che nella scelta della tattica del trattamento terapeutico nella sclerosi multipla, la gravità delle manifestazioni cliniche dovrebbe rimanere la principale, e i dati di risonanza magnetica dovrebbero essere solo aggiuntivi.

Nel caso di segni di brusca espressione di sclerosi multipla, ma con la scoperta di focolai "attivi" sulla risonanza magnetica, che accumulano contrasto (magnisvist), o la comparsa di focolai aggiuntivi nello studio dei potenziali evocati sono un'indicazione assoluta per condurre la terapia a impulsi con la transizione dopo la sua conclusione a farmaci con effetto neuroprotettivo, ed è meglio sulla terapia di modifica prolungata della droga. Non il numero di focolai è fondamentale per le cure intensive, ma la conferma dell'attività dei focolai di demielinizzazione. Una messa a fuoco demielinizzante è sufficiente, ma una clinica attiva e più pronunciata è già alla base della terapia pulsatile con corticosteroidi.

Metilprednisolone (metipred, solu-medrol) viene iniettato 500-1000 mg in 200-400 ml di soluzione salina in / in una goccia di 25-30 gocce al minuto una volta al giorno nella prima metà della giornata, 3-7 giorni a seconda della gravità della esacerbazione. L'uso di una dose di 1000 mg è raccomandato per i pazienti con lesioni gravi del tronco encefalico, atassia, perdita della vista. Con la prevalenza di violazioni delle aree piramidali e sensibili del farmaco è mostrato in una dose giornaliera di 500 mg. L'aumento della disabilità sulla scala EDSS anche in uno dei sistemi valutati di più di 1 punto, anche sotto forma di un monosintoma (per esempio, perdita dell'udito, atassia, paresi del nervo facciale), richiede una terapia pulsatoria obbligatoria.

Terapia pulsatile

La terapia a impulsi è un metodo di trattamento abbastanza nuovo, ma efficace, che si basa sull'uso di farmaci speciali in dosi elevate per diversi giorni.

Terapia pulsatile con corticosteroidi

Molto spesso, nella sclerosi multipla, viene utilizzata la terapia a impulsi, che consente di alleviare la riacutizzazione e piuttosto ridurre efficacemente lo sviluppo della malattia. La somministrazione endovenosa di farmaci corticosteroidi porta a un potente effetto antiedemico, anti-infiammatorio e stabilizzante della membrana.

La terapia a impulsi con metilprednisolone non causa complicanze maggiori e viene metabolizzata più velocemente nel corpo.

Va detto che la terapia pulsionale Prednisolone è un trattamento abbastanza efficace e conveniente rispetto ad altre infusioni. La corteccia surrenale secerne l'ormone cortisone e il suo sostituto sintetizzato artificialmente è il Prednisone.

Medimage è un farmaco efficace utilizzato in dosi di shock durante la terapia a impulsi. A causa dell'azione del farmaco c'è la soppressione dei neutrofili e dei monociti. L'uso di Medipred è molto più efficace del Prednisolone, ma è uno strumento molto costoso.

Come funziona la terapia a impulsi?

L'essenza della classica terapia a impulsi è la seguente:

  1. Infusione di grandi dosi endovenose di farmaci-corticosteroidi.
  2. Il farmaco viene somministrato una volta al giorno per tre giorni.
  3. Il processo di infusione viene eseguito per 30-40 minuti.

Effetti collaterali della terapia a impulsi

Durante il trattamento con un metodo simile, si notano spesso gli effetti collaterali, che sono espressi in:

  • aumento di peso;
  • eruzioni cutanee (acne e punti neri);
  • depressione;
  • senso di ansia;
  • condizione stressante.

Molto spesso, subito dopo la procedura, il paziente ritorna al suo solito peso e la sua faccia è purificata. Se i sintomi persistono, contattare il medico.

Terapia pulsatile, che cos'è: l'uso di farmaci glucocorticoidi

Il trattamento con una varietà di farmaci viene effettuato in base a determinati regimi, che vengono assegnati in base alla natura della malattia, all'eziologia e alle caratteristiche individuali del paziente. Al momento, il metodo della terapia pulsatile, che ha una serie di vantaggi rispetto ad altri metodi di cura delle malattie, sta diventando più comune. Si raccomanda di studiare in dettaglio le caratteristiche di questo tipo di procedure terapeutiche, nonché di saperne di più sui suoi meriti.

L'essenza del metodo della terapia pulsatile

La distribuzione diffusa del metodo descritto di terapia ha acquisito relativamente di recente. L'essenza del metodo sta nel fatto che una grande dose della sostanza farmaceutica viene somministrata al paziente durante un breve periodo di tempo. In particolare, la terapia a impulsi è un metodo di trattamento che prevede l'uso di farmaci steroidi. Per la prima volta, l'uso di alte dosi di questi farmaci è stato effettuato dopo trapianto di rene, che era necessario per prevenire il rigetto dell'organo estraneo.

Attualmente, la terapia a impulsi viene utilizzata attivamente per trattare una vasta gamma di patologie che sono pericolose per la vita e la salute. In realtà, si può dire che questo non è un metodo separato di effetti terapeutici intensivi, ma un modo per ripristinare le funzioni organiche vitali che sono compromesse in situazioni critiche per la vita.

L'uso attivo di alte dosi di steroidi glucocorticoidi è dovuto al fatto che i loro principi attivi sono caratterizzati da una spiccata attività antinfiammatoria. È fornito dall'interazione di componenti ormonali con cellule che forniscono la risposta immunitaria del corpo. Allo stesso tempo, la terapia a impulsi fornisce un effetto immunomodulatore che contribuisce al decorso delle reazioni di difesa dell'organismo e riduce la sensibilità alle infezioni.

Inizialmente, i farmaci ormonali sotto forma di compresse sono stati utilizzati per la terapia. Sono stati presi dal paziente per via orale e presentavano molti svantaggi associati sia a bassa efficacia che a un gran numero di effetti collaterali. La moderna terapia a impulsi prevede la somministrazione endovenosa di farmaci, che consente di ridurre gli effetti negativi dell'assunzione di grandi dosi sull'apparato digerente e sul sistema escretore, nonché di aumentare significativamente l'effetto dei componenti.

In generale, la terapia a impulsi è una delle varianti moderne degli effetti terapeutici, basata sull'introduzione di alte dosi di farmaci ormonali.

ambito di applicazione

Il metodo della terapia pulsatile è attivamente utilizzato nel trattamento di varie condizioni patologiche. La massima efficacia di questo tipo di terapia farmacologica è caratterizzata da malattie infiammatorie. Allo stesso tempo, il processo infiammatorio può avere un'eziologia diversa, che indica che la terapia a impulsi ha molte indicazioni per l'uso.

Indicazioni per l'esecuzione della terapia a impulsi:

    Malattie reumatoidi Il metodo descritto aiuta bene in varie forme di vasculite, polimiosite, artrite. Un effetto positivo si osserva anche nel lupus, accompagnato da danno renale. Nel trattamento di queste malattie principalmente prescrivono farmaci desametasone o prednisone. Contengono sostanze con attività antinfiammatoria pronunciata, pur non avendo un impatto negativo sulla composizione del sangue.

Esistono molte applicazioni della terapia a impulsi, ma nel numero travolgente di casi viene utilizzata come misura terapeutica di emergenza necessaria per salvare la vita del paziente.

Principi di base

Quando si trattano con farmaci steroidei, è estremamente importante seguire una serie di regole necessarie per garantire la massima efficacia. La terapia pulsata errata può causare effetti collaterali pronunciati, portare a intossicazione del corpo e in alcuni casi fatale.

I principi fondamentali della terapia pulsatile:

  • Expediency. Usare alte dosi di glucocorticoidi dovrebbe essere usato solo se non è possibile ottenere l'effetto terapeutico necessario con l'aiuto di metodi alternativi di trattamento. Le eccezioni sono condizioni patologiche critiche in cui vi è disfunzione surrenalica, soppressione pronunciata del sistema immunitario.
  • Dosaggio competente ottimale

la concentrazione del farmaco viene scelta dal medico in base alle caratteristiche individuali di un particolare paziente. È assolutamente necessario prendere in considerazione la specificità dell'età, il peso corporeo, le possibili reazioni di ipersensibilità, la gravità e il decorso della malattia. Al primo ricovero viene generalmente selezionata la dose minima più efficace, che viene successivamente aumentata.

  • Termoterapia. Il metodo standard per eseguire la terapia a impulsi prevede la somministrazione giornaliera del farmaco 1 volta per tre giorni. La durata di una procedura è di circa 40 minuti. Prima della somministrazione, la sostanza steroide viene diluita con soluzione di glucosio o fluido fisiologico per l'iniezione. Ciò consente di migliorare la digeribilità e di assicurare una separazione uniforme dei componenti attivi con il sangue.
  • Controllo permanente Quando si tratta il metodo presentato, è necessario monitorare costantemente le condizioni del paziente. In particolare, il materiale viene regolarmente raccolto per le analisi delle urine e del sangue. Inoltre, vengono eseguite misurazioni della pressione, si notano cambiamenti nella massa corporea. In alcuni casi, le procedure prescritte necessarie per monitorare lo stato dell'osso e del tessuto muscolare, l'esame degli occhi.
  • Il rispetto dei principi di base della terapia pulsatile può ridurre gli effetti negativi di grandi dosi di farmaci e garantire l'effetto terapeutico a lungo termine necessario per normalizzare le condizioni del paziente.

    Effetti collaterali e complicazioni

    Quando si utilizza il metodo descritto, vi è una probabilità abbastanza elevata dello sviluppo di effetti negativi. Ciò è dovuto alle alte dosi di farmaci ormonali che vengono introdotti nel corpo in pochi giorni. Poiché i farmaci ormonali influenzano il funzionamento dell'intero corpo, possono verificarsi effetti collaterali da parte di molti organi e sistemi.

    Possibili effetti negativi:

    1. Disturbi del tratto digestivo. Nei pazienti dopo l'uso di farmaci glucocorticoidi, le ulcere possono comparire nella cavità intestinale o nello stomaco. Inoltre, sanguinamento, pancreatite e manifestazioni di dispepsia possono agire come effetti collaterali. In rari casi, lo sviluppo di esofagite.
    2. Malattie della pelle Quando si assumono alte dosi di farmaci ormonali, i pazienti spesso hanno l'acne, che può colpire la pelle del viso o di tutto il corpo. Inoltre, è spesso notato assottigliamento della pelle nel sito di iniezione del farmaco. Forse l'aspetto di piccole ulcere sanguinanti. Le ferite sulla pelle causate da tagli o punture, così come le ustioni, guariscono molto più lentamente.
    3. Disturbi endocrini. L'ingestione di alte dosi di ormoni durante la terapia a impulsi è la causa di molteplici interruzioni nelle ghiandole endocrine. A causa di ciò, possono esserci ritardi nella crescita nei bambini, fallimenti mestruali nelle donne, varie forme di diabete. Dopo l'adolescenza, la pubertà può essere ritardata nell'adolescenza.
    4. Immunità ridotta. L'uso di farmaci glucocorticoidi porta ad una maggiore sensibilità a vari tipi di infezioni. Allo stesso tempo, il decorso delle malattie infettive è sfocato e possono presentarsi sintomi atipici per la malattia.

    Inoltre, gli effetti collaterali della terapia pulsatile includono disturbi del sonno, cambiamenti nel peso corporeo, grave irritabilità e un aumento della pressione sanguigna. Spesso, quando si verifica la terapia a impulsi, lo sviluppo di malattie infettive, il cui trattamento per lungo tempo è impossibile a causa di limitazioni nell'interazione farmacologica dei farmaci.

    In generale, gli effetti collaterali della terapia a impulsi sono lo svantaggio più significativo di questo metodo di trattamento, ma sono completamente compensati dall'effetto pronunciato che si verifica in un breve periodo di tempo.

    La terapia a impulsi è uno dei trattamenti più comuni per condizioni patologiche acute acute. Ai fini della terapia, vengono utilizzati farmaci glucocorticoidi che hanno un effetto antinfiammatorio pronunciato.

    Terapia pulsatile

    La terapia a impulsi è la nomina di dosi ultra-elevate di glucocorticoidi per un breve periodo. Il metilprednisolone più comunemente usato, che sotto forma di succinato di sodio viene somministrato in una dose di 1-2 g per via endovenosa in 30-60 minuti una volta al giorno per 3-5 giorni. La massima concentrazione del farmaco nel sangue si sviluppa dopo 1 ora, seguita da una diminuzione in 6-7 ore. Il metilprednisolone si accumula in vari tessuti e più nell'infiammatorio del normale (incluso il cervello), così come nei globuli rossi. Date le caratteristiche della distribuzione, un'azione mineralcorticoide minima, un effetto più debole rispetto al prednisone, sul tratto gastrointestinale e sul sistema nervoso centrale, il metilprednisolone è considerato il farmaco di scelta durante la terapia a impulsi.

    Le indicazioni per la terapia a impulsi sono malattie gravi e potenzialmente letali, principalmente collagenosi sistemica (Tabella 7).

    Tabella 7. Indicazioni per l'esecuzione della terapia a impulsi con glucocorticoidi.

    Spondilite anchilosante (grave flusso refrattario).

    Artrite reumatoide (in presenza di vasculite grave o lesioni viscerali, sindrome articolare acuta)

    Lupus eritematoso sistemico senza danno renale (un metodo efficace per arrestare la febbre, artralgia, sieropositività, miosite, disturbi ematologici, lesioni del sistema nervoso centrale).

    Neurite acuta del nervo ottico.

    Lesione acuta del midollo spinale.

    La reazione del rigetto del trapianto.

    Con il lupus eritematoso sistemico, insieme allo schema classico della terapia a impulsi nei pazienti anziani, in particolare con una tendenza all'ipertensione e al danno miocardico, è possibile utilizzare modalità modificate: 250-500 mg ciascuna per 4-12 giorni. Nei pazienti con forme più gravi di malattie reumatiche (lupus nefrite, danno da lupus al sistema nervoso centrale, vasculite reumatoide, vasculite necrotizzante sistemica), la terapia a impulsi deve essere combinata con l'uso di citostatici (ciclofosfamide).

    Nella neurite ottica acuta, metilprednisolone viene somministrato per via endovenosa a 1 g / die per 3 giorni, quindi prednisone viene somministrato per via orale alla dose di 1 mg / kg / giorno per 11 giorni [5].

    Il metilprednisolone viene somministrato per primo in una dose di 30 mg / kg per almeno 15 minuti, e quindi a una velocità di 5,4 mg / kg / h per 23 ore [6].

    Quando la porpora trombocitopenica può essere utilizzata uno schema modificato di terapia a impulsi con la ricezione di desametasone all'interno. La dose è di 40 mg / die per 4 giorni. Tali corsi vengono ripetuti ogni 28 giorni, per un totale di 6 corsi. Reazioni indesiderabili caratteristiche di uso a lungo termine di glucocorticoidi, mentre non registrati.

    Reazioni avverse gravi durante la terapia con impulsi sono piuttosto rare (Tabella 8).

    Tabella 8. Reazioni avverse della terapia a impulsi con metilprednisolone (secondo EL Nasonov et al., 1994) [7]

    Terapia dell'impulso di cosa si tratta

    Terapia pulsatile

    La terapia a impulsi è un metodo di trattamento abbastanza nuovo, ma efficace, che si basa sull'uso di farmaci speciali in dosi elevate per diversi giorni.

    Terapia pulsatile con corticosteroidi

    Molto spesso, nella sclerosi multipla, viene utilizzata la terapia a impulsi, che consente di alleviare la riacutizzazione e piuttosto ridurre efficacemente lo sviluppo della malattia. La somministrazione endovenosa di farmaci corticosteroidi porta a un potente effetto antiedemico, anti-infiammatorio e stabilizzante della membrana.

    La terapia a impulsi con metilprednisolone non causa complicanze maggiori e viene metabolizzata più velocemente nel corpo.

    Va detto che la terapia pulsionale Prednisolone è un trattamento abbastanza efficace e conveniente rispetto ad altre infusioni. La corteccia surrenale secerne l'ormone cortisone e il suo sostituto sintetizzato artificialmente è il Prednisone.

    Medimage è un farmaco efficace utilizzato in dosi di shock durante la terapia a impulsi. A causa dell'azione del farmaco c'è la soppressione dei neutrofili e dei monociti. L'uso di Medipred è molto più efficace del Prednisolone, ma è uno strumento molto costoso.

    Come funziona la terapia a impulsi?

    L'essenza della classica terapia a impulsi è la seguente:

    1. Infusione di grandi dosi endovenose di farmaci-corticosteroidi.
    2. Il farmaco viene somministrato una volta al giorno per tre giorni.
    3. Il processo di infusione viene eseguito per 30-40 minuti.

    Effetti collaterali della terapia a impulsi

    Durante il trattamento con un metodo simile, si notano spesso gli effetti collaterali, che sono espressi in:

    • aumento di peso;
    • eruzioni cutanee (acne e punti neri);
    • depressione;
    • senso di ansia;
    • condizione stressante.

    Molto spesso, subito dopo la procedura, il paziente ritorna al suo solito peso e la sua faccia è purificata. Se i sintomi persistono, contattare il medico.

    La violazione del processo di rimozione dei gas dal corpo e la loro eccessiva formazione porta allo sviluppo di pneumatosi intestinale. Il trattamento speciale di questa malattia non esiste. Le principali misure terapeutiche sono la lotta contro l'infezione e la dieta.

    Il sarcoma di Kaposi è una grave malattia infettiva che è accompagnata da lesioni della pelle, degli organi interni e delle mucose. La malattia si verifica a causa dell'immunità indebolita, che porta allo sviluppo del virus dell'herpes di tipo 8.

    I problemi cardiaci possono seriamente influire sulla salute umana. Inoltre, tali malattie possono avere molte controindicazioni per varie procedure terapeutiche, quindi è molto importante essere in grado di riconoscere questi sintomi nel tempo. Questo ti aiuterà nel nostro articolo.

    Se durante l'esame si è scoperto che il muscolo cardiaco è ingrandito, non si deve prendere il panico in anticipo. Questa patologia è abbastanza comune e non rappresenta una seria minaccia. Scopri di più sulla malattia da questo articolo.

    Trattamento dell'artrite reumatoide resistente

    16 febbraio alle 10:50 751

    Migliorare il trattamento dell'artrite reumatoide (RA) ha portato negli ultimi anni a un netto miglioramento dei risultati del trattamento. Nello stesso momento, c'è una categoria di pazienti in cui il miglioramento non è osservato perfino sotto l'influenza di terapia antireumatica molto attiva. In tali casi persistono la sindrome dolorosa persistente e altri segni di attività patologica, la malattia progredisce rapidamente, minacciando in particolare lo sviluppo dell'amiloidosi. Per il trattamento di pazienti con le forme più resistenti di RA, sono stati sviluppati i seguenti metodi di terapia intensiva, il cui significato non è stato ancora completamente valutato. I pazienti con un'elevata attività del processo infiammatorio e un forte dolore alle articolazioni, che non sono soggetti al trattamento con dosi medie e piccole di prednisolone, sono sottoposti a "terapia pulsatile" endovenosa con dosi ultra elevate di metilprednisolone. Il suo schema classico è quello di assegnare 1 g del farmaco al giorno per 3 giorni consecutivi. Questa dose di metilprednisolone viene sciolta in 50-100 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e lentamente iniettata in una vena per un periodo da 30 a 45 minuti.

    Le caratteristiche specifiche del meccanismo d'azione di alte dosi di steroidi, somministrate sotto forma di terapia a impulsi (cioè, uso intermittente a breve termine), non sono state chiarite. Non ci sono cambiamenti evidenti nelle risposte immunitarie umorali e cellulari (compreso il contenuto del fattore reumatoide (RF) e dei test della tubercolina sulla pelle). Due ore dopo la somministrazione, si nota una marcata linfopenia con soppressione selettiva del numero di linfociti T, ma dopo un giorno questi cambiamenti scompaiono. Un'alta concentrazione di metilprednisolone nel sangue viene mantenuta solo per 1-2 ore, e dopo 6-7 ore diventa molto bassa.

    In alcuni casi, il metodo della terapia a impulsi è stato modificato: sono state somministrate altre dosi singole (500-1500 mg di metilprednisolone), il farmaco è stato somministrato una volta o per 2 giorni consecutivi, a volte è stata praticata una certa frequenza, ad esempio 1 g una volta al mese per 6 mesi.

    L'effetto clinico immediato della terapia a impulsi è nella maggior parte dei pazienti con artrite reumatoide. Tuttavia, la gravità e la durata del miglioramento sono diverse. Di solito, il dolore e le alterazioni infiammatorie delle articolazioni si riducono sensibilmente, la temperatura corporea diminuisce, la debolezza scompare, i segni di laboratorio dell'attività infiammatoria sono meno pronunciati, ecc. In media, la durata del miglioramento è di 2-6 settimane, sebbene in alcuni pazienti si osservi solo per pochi giorni. In casi molto rari, un miglioramento brillante, vicino alla remissione clinica, dura diversi mesi.

    Si richiama l'attenzione sul fatto che il miglioramento di una durata anche moderata (diverse settimane) è in una certa contraddizione con la rapidissima diminuzione della concentrazione di metilprednisolone annotata sopra, il che suggerisce una soppressione molto profonda del processo infiammatorio, che per qualche tempo interrompe il "circolo vizioso" dell'infiammazione reumatoide. Nel liquido sinoviale delle articolazioni infiammate, vi è una significativa diminuzione di neutrofili, linfociti, complessi immunitari e proteina C-reattiva, e il numero di linfociti contenenti antigeni DR è particolarmente ridotto. La terapia a impulsi è generalmente ben tollerata. Gli effetti collaterali sono rari, di solito di breve durata e comprendono arrossamento della pelle del viso e una sensazione di calore (il viso sta "bruciando"), un sapore amaro in bocca, mal di testa, insonnia, tachicardia, aumento della pressione sanguigna, leggera iperglicemia. Raramente, specialmente in caso di ripetuti appuntamenti con la terapia a impulsi, sono state osservate gravi complicazioni quali ipotensione significativa, aritmie, singhiozzo prolungato doloroso, glaucoma, reazioni convulsive e necrosi ossea asettica. La presenza di una co-infezione di qualsiasi tipo è considerata una controindicazione assoluta alla conduzione della terapia pulsatile. È necessaria una severa cautela nei pazienti anziani e nei pazienti con ulcera peptica, ipertensione e diabete mellito. Nonostante l'alta frequenza di risultati positivi, il valore della terapia a impulsi nella strategia generale di trattamento dei pazienti con artrite reumatoide è piccolo, il che si spiega con la breve durata del suo effetto e l'aumento relativamente rapido dell'attività della malattia al suo stato originale. Allo stesso tempo, è il metodo di scelta in quelle situazioni in cui è necessario eliminare rapidamente il dolore articolare insopportabile o sopprimere i gravi sintomi generali della malattia (febbre alta, adynamia), compresi i pazienti con lesioni extra-articolari, compresa la vasculite reumatoide.

    Pertanto, è possibile guadagnare tempo per la manifestazione dell'effetto di una terapia diversa (inclusa la terapia immunosoppressiva), per la quale a volte è necessario condurre cicli ripetuti di trattamento con alte dosi di metilprednisolone. C'è motivo di credere che in un certo numero di pazienti anche un solo ciclo di terapia pulsionale non abbia solo un effetto positivo diretto, ma migliori anche la risposta del corpo alla prescrizione di altri farmaci, in particolare immunosoppressori, che in precedenza non avevano un effetto terapeutico in questi individui. È impossibile non valutare gli effetti psicologici della terapia pulsatile, che dimostra la reversibilità critica delle manifestazioni più dolorose della sua malattia a un paziente gravemente immobilizzato.

    Un prerequisito per il drenaggio del dotto linfatico toracico (BPH) nei pazienti con artrite reumatoide è stata l'idea dell'importanza delle risposte immunitarie cellulari nella patogenesi di questa malattia. Il metodo consiste nell'isolamento chirurgico del dotto linfatico toracico e nell'introduzione di un catetere atraumatico al suo interno, attraverso il quale la linfa scorre per lungo tempo nel vaso sterile collegato al catetere. La linfa risultante viene centrifugata in condizioni sterili, dopo di che le cellule precipitate vengono rimosse e il plasma viene iniettato nel paziente per via endovenosa. Durante il giorno vengono rimossi circa 10 miliardi di linfociti. La prima descrizione di BPH si riferisce al 1964, lo studio controllato più completo del metodo appartiene a N. Paulus et al. (1977, 1978). Questi ricercatori hanno eseguito il drenaggio del dotto linfatico toracico in 9 pazienti gravemente malati di AR per un tempo piuttosto lungo (da 19 a 105 giorni) e hanno ottenuto un significativo miglioramento clinico e istologico rispetto ad un adeguato gruppo di controllo. Segnali clinici evidenti di miglioramento sono stati rilevati dopo 2-3 settimane di trattamento e nella nostra osservazione una settimana dopo. Tuttavia, dopo il completamento dell'IPB, la malattia ha avuto una recidiva relativamente rapida (dopo 2-12 settimane). È essenziale che, quando si verifica una reinfusione endovenosa di un paziente con i propri linfociti vivi o l'introduzione di questi linfociti nell'articolazione, si verifichi una chiara esacerbazione. Cellule e alcune risposte immunitarie umorali dopo il drenaggio del dotto linfatico toracico vengono soppresse, ma la risposta infiammatoria agli stimoli chimici e meccanici non cambia. J. Vaughan et al. (1984) hanno confermato l'alto effetto terapeutico dell'IPB in 5 pazienti che non hanno risposto alla terapia di base. In 2 pazienti, il miglioramento è durato fino a 9 mesi.

    Nonostante la sua ovvia efficacia, il drenaggio del dotto linfatico toracico non può essere considerato un metodo di trattamento promettente a causa della sua complessità tecnica, del disagio per il paziente e della breve durata comparativa del miglioramento dopo la cessazione del drenaggio. Allo stesso tempo, il valore scientifico di questo metodo è ottimo, che per la prima volta ha mostrato direttamente il valore patogenico dei linfociti per lo sviluppo dell'AR. Dopo l'introduzione della linfocitiertesi in pratica, la condotta di BPH non può essere considerata appropriata.

    Per aferesi secondo il significato letterale del termine è la rimozione di un componente del sangue circolante. Essenzialmente, il drenaggio sopra considerato del dotto linfatico toracico può anche essere considerato come una variante peculiare di aferesi. La creazione di separatori migliorati ha ora reso possibile rimuovere dal flusso sanguigno sia determinate quantità di plasma che elementi di cellule selettive. In caso di artrite reumatoide, che non è suscettibile di trattamento classico moderno, l'attenzione dei ricercatori è attratta dalle potenziali possibilità terapeutiche per rimuovere complessi immunitari circolanti (mediante scambio plasmatico) e linfociti (linfociti), poiché entrambi giocano un ruolo importante nello sviluppo della malattia.

    La plasmaferesi in RA viene eseguita secondo diversi schemi, ma più spesso eseguita 2 volte a settimana per 3 settimane. In una procedura, vengono generalmente rimossi 40 ml di plasma / kg di peso corporeo, ma non più di 3 litri. Questo volume è riempito con somministrazione endovenosa di albumina e soluzione isotonica di cloruro di sodio. Le prime relazioni sui risultati della plasmaferesi erano molto ottimistiche, ma hanno anche richiamato l'attenzione sulla breve durata del miglioramento raggiunto. Tuttavia, negli studi controllati, incluso il doppio cieco, la plasmaferesi era inefficace. Inoltre, il grado di miglioramento clinico non ha rivelato la concomitanza con una diminuzione del livello di immunocomplessi circolanti.

    Va inoltre tenuto presente che durante la plasmaferesi il corpo perde un grande complesso di sostanze (ormoni, fattori di coagulazione, elettroliti, regolatori naturali dell'infiammazione e della percezione del dolore, ecc.) E quindi il risultato è difficile da prevedere. Allo stesso tempo, la plasmaferesi è sicuramente indicata per i pazienti con AR con un alto contenuto di crioglobuline e specialmente con la sindrome della viscosità del sangue. Le stesse considerazioni valgono per l'emosorbimento, un metodo di terapia extracorporeo popolare nel nostro paese, in cui il sangue passa attraverso le colonne con adsorbenti, dopo di che ritorna nel flusso sanguigno. La non specificità della "pulizia" del sangue dei fattori patogeni in questo caso è persino maggiore rispetto alla plasmaferesi.

    Lymphocytepheresis in uno studio randomizzato controllato di J. Karsh et al. (1981) ha dato un moderato effetto positivo. I pazienti hanno ricevuto da 13 a 16 procedure per 5 settimane (2-3 alla settimana). Per ciascun paziente, in questo periodo sono stati rimossi in media 137 miliardi di linfociti, mentre nel sangue periferico il loro numero è diminuito da una media di 2.100 a 900 in 1 mm3. Rispetto al gruppo di controllo, dove venivano applicate le "procedure placebo", il numero di articolazioni infiammate diminuiva significativamente, ma il dolore, la rigidità mattutina, la forza della mano e il numero di articolazioni dolenti non cambiavano significativamente. È singolare che nello studio aperto degli stessi autori (1979) i risultati siano stati valutati in modo più ottimistico.

    L'effetto terapeutico del drenaggio del dotto linfatico toracico è superiore a quello della linfocitiopatia, sebbene in entrambi i metodi i linfociti vengano rimossi dal corpo. Apparentemente, ciò è dovuto non solo al fatto che durante il drenaggio del condotto, un numero maggiore di cellule viene solitamente rimosso per un tempo più lungo, ma anche perché questa rimozione avviene costantemente. Questo elimina la possibilità di un aumento periodico del numero di linfociti (che, secondo il principio del "rimbalzo", si verifica dopo ogni procedura di linfocita-divisione) con la prospettiva della manifestazione della loro influenza patogena. La rimozione simultanea di plasma e linfociti dal sangue da un punto di vista teorico sembra particolarmente giustificata, poiché in questo caso possiamo aspettarci un'eliminazione combinata di fattori dannosi umorali e cellulari. I risultati effettivi, tuttavia, si sono rivelati controversi. Ci sono 2 studi di scambio linfoplasma in doppio cieco. In uno di essi D. Wallace et al. (1982) ha notato un miglioramento dopo 9 trattamenti. Allo stesso tempo, W. Verdickt et al. (1983) non ha riscontrato un significativo effetto clinico su un contingente più ampio rispetto al gruppo di controllo. Tra i pazienti che hanno ricevuto linfoplasma di ferez, la VES, la proteina C-reattiva e l'IgG sono diminuiti significativamente, ma entro 5 settimane dalla fine del ciclo di terapia, sono aumentati al livello iniziale. Pertanto, una valutazione oggettiva dei metodi di aferesi (in particolare la plasmaferesi) li incoraggia ad essere trattati con un certo scetticismo. L'entusiasmo del loro uso iniziale è stato sostituito da una certa delusione. Fino a poco tempo fa, i risultati positivi sono enfatizzati e i frequenti casi di effetto terapeutico debole o brevissimo, la mancanza di miglioramento e persino il deterioramento clinico rimangono nell'ombra. A ciò va aggiunto il costo molto elevato delle procedure e la complessità della loro attuazione.

    È anche necessario prendere in considerazione la possibilità di effetti collaterali (anemia, diatesi emorragica, trombosi, ritenzione di liquidi con ipervolemia, fluttuazioni nel livello di elettroliti nel sangue, riduzione della pressione sanguigna), sebbene siano raramente osservati. Nel trattamento di pazienti con artrite reumatoide, è improbabile che questi metodi occupino un posto significativo, sebbene mantengano un significato indubbio per ragioni specifiche (come l'aumento della sindrome della viscosità del sangue).

    Questo metodo può essere considerato come l'ultima risorsa nel trattamento di RA particolarmente grave, che non è suscettibile di altri effetti terapeutici. Le prime osservazioni sono state pubblicate relativamente di recente. I principali gruppi di linfonodi sono stati irradiati (cervicale, ascellare, mediastinico, radici polmonari, subfrenico, incluso paraaortico, ileale, inguinale), timo e milza. Il primo di questi autori ha prescritto una dose totale di 2000 rad per 5-6 settimane senza lunghe interruzioni (i pazienti sono stati irradiati 4-5 giorni ogni settimana); il secondo - 3000 contenti per 13-15 settimane, comprese le pause di due settimane. Un miglioramento significativo dopo 6 mesi è stato raggiunto nell'80% dei pazienti e per la maggior parte di essi è durato circa un anno. Tra i lavori che hanno successivamente confermato questi risultati, è particolarmente importante individuare due studi randomizzati in doppio cieco. In uno di essi, S. Strober et al. (1985) ha confrontato in 26 pazienti i risultati di irradiazione totale del sistema linfoide a dosi di 2000 e 200 rad. L'effetto terapeutico di una dose più elevata era significativamente più alto ed era accompagnato da un netto miglioramento dei parametri clinici e immunologici. J. Hanly et al. (1986) in uno studio simile ha confrontato l'efficacia delle dosi di 2000 e 750 rad in 20 pazienti. Un miglioramento significativo è stato osservato in entrambi i gruppi e dopo 6 mesi una significativa diminuzione del gonfiore articolare si è verificata solo nel gruppo che ha ricevuto 750 rad. Questi risultati ci permettono di sperare che in casi particolarmente gravi di RA, l'uso forzato di irradiazione del tessuto linfoide possa essere eseguito in dosi più piccole di quelle precedentemente utilizzate.

    Come risultato dell'irraggiamento, cambiano principalmente i parametri immunologici cellulari: si sviluppa una linfopenia a lungo termine, con un numero particolarmente ridotto di T-helper; anche la risposta proliferativa dei linfociti in risposta all'esposizione al mitogeno è ridotta. Allo stesso tempo, non sono stati notati cambiamenti evidenti nei parametri immunologici umorali (contenuto RF, immunocomplessi, anticorpi nucleari, immunoglobuline).

    Gli effetti collaterali dell'irradiazione linfoide generale sono comuni e possono essere gravi. Debolezza e affaticamento, spesso associati a disturbi gastrointestinali, si verificano in quasi tutti. Anoressia, secchezza delle fauci e perdita di capelli e alopecia sono anche molto comuni. Tra le altre gravi complicazioni, vanno segnalati significativi segni di perdita di peso, segni di soppressione del midollo osseo (soprattutto leucopenia) e soprattutto infezioni (sia di tipo batterico che di tipo virale). Esiste un'opinione sull'effetto negativo delle radiazioni sulla patologia coronarica. Sono descritte complicanze letali relativamente frequenti. Questi includono sepsi (in 3 casi), infarto miocardico, insufficienza cardiopolmonare acuta.

    L'effetto collaterale dell'irradiazione del sistema linfoide nei pazienti con artrite reumatoide è osservato molto più spesso che con la linfogranulematoz.

    Pertanto, nonostante l'effetto terapeutico di questo metodo terapeutico, difficilmente può contare su una diffusa introduzione alla reumatologia, poiché è accompagnato da una significativa frequenza di complicazioni e alta mortalità. È del tutto possibile che dosi più piccole di radiazioni porteranno a una migliore tollerabilità. Tuttavia, questo può aumentare il rischio di complicanze ematologiche tardive, poiché piccole dosi, senza distruggere le cellule staminali, possono causare mutazioni corrispondenti in esse. Oltre al drenaggio del dotto linfatico toracico, l'irradiazione del tessuto linfoide ha contribuito a una migliore comprensione della patogenesi della RA, in particolare, il ruolo particolarmente importante delle risposte immunitarie cellulari (specificamente T-cellula) nello sviluppo della malattia.

    Uno degli approcci peculiari al trattamento delle forme resistenti di AR è un tentativo di dimostrare patogeneticamente la prescrizione combinata di farmaci di base. Questo principio di terapia, che finora non è stato deliberatamente sviluppato, ci sembra giustificato dal punto di vista delle idee moderne sul meccanismo d'azione dei mezzi anti-reumatici. Il materiale accumulato negli ultimi anni suggerisce che la componente più probabile comune nel meccanismo dell'effetto terapeutico di questi agenti è l'immunosoppressione. Tuttavia, la natura e la portata dell'effetto immunosoppressivo, nonché i modi specifici per realizzarlo, sono completamente diversi per i diversi farmaci.

    Gli antimetaboliti e gli agenti alchilanti causano l'immunosoppressione dovuta all'effetto citostatico universale, che si estende alle cellule del sistema immunocomponente. Le preparazioni di derivati ​​dell'oro e della chinolina inibiscono l'interazione dei linfociti T e dei macrofagi sopprimendo selettivamente la funzione di quest'ultimo. L'effetto dell'oro è più pronunciato. La D-penicillamina inibisce questa interazione inibendo la funzione delle cellule T-helper. Il levamisolo inibisce la funzione effettrice patologica delle cellule immunocompetenti a causa dell'attivazione di normali cellule killer e macrofagi, cioè esegue "immunosoppressione tramite immunostimolazione".

    Poiché i punti di applicazione dei vari strumenti di base sono quindi diversi, diventa ovvio l'opportunità di sostituire successivamente vari preparati di questo gruppo in caso di loro insufficiente efficacia. La mancanza di miglioramenti evidenti nella nomina di uno di questi farmaci suggerisce che quelle parti delle reazioni immunitarie che sono influenzate da questo farmaco non svolgono un ruolo guida nello sviluppo della malattia in un particolare paziente. Differenze fondamentali nei meccanismi di azione dei mezzi di base sono confutate, in particolare, dal parere di alcuni autori che ritengono che, in assenza dell'effetto terapeutico della D-penicillamina, la sua sostituzione con i preparati a base di oro non porti anche a miglioramenti, e viceversa. Allo stesso tempo, tutto quanto sopra non confuta l'enorme materiale clinico, indicando che tra i farmaci di base si ottiene il massimo risultato terapeutico quando si prescrivono composti di immunosoppressori oro e citostatici. Apparentemente, il loro meccanismo d'azione è adeguato a quelle caratteristiche dell'immunopatologia che si verificano con l'artrite reumatoide con la massima regolarità e sono relativamente più importanti nello sviluppo della malattia. In passato, ci sono stati tentativi separati per l'uso simultaneo di preparati a base di oro e derivati ​​di chinolina, ma hanno ricevuto una valutazione negativa a causa di un leggero aumento dell'effetto terapeutico e della paura di riassumere possibili complicazioni. Negli anni '80, riapparvero i singoli lavori dedicati allo studio dell'efficacia della terapia di base combinata. Ognuno di loro merita seria attenzione. T. Bunch et al. (1984) condotto in 56 pazienti con RA rapidamente progressiva uno studio biennale in doppio cieco della D-penicillamina in una dose giornaliera media di 7 mg / kg e di plaquenil (2,2 mg / kg) con la loro somministrazione separata e combinata. Dopo 6 mesi di terapia continua, un miglioramento significativo tra quelli trattati con la D-penicillamina è stato raggiunto nel 43% dei pazienti, nel 17% nel plasma quaternario e nel 29% nella loro associazione. Pertanto, la combinazione di D-penicillamina e plaquenil era chiaramente inappropriata. Una conclusione simile può essere fatta sulla base del lavoro di T. Gibson et al. (1986), confrontando i risultati dell'appuntamento di D-penicillamina, clorochina e il loro uso combinato. Dopo 12 mesi di trattamento, il numero di miglioramenti è stato indicativo di circa lo stesso in tutti e 3 i gruppi. Inoltre, la frequenza degli effetti collaterali durante la terapia combinata era massima. Confrontando l'efficacia clinica della sulfasalazina (2 g / die) e la combinazione di questo farmaco con la D-penicillamina (500 mg / die), è emerso che la combinazione di questi mezzi di base, sebbene abbia portato a un risultato terapeutico leggermente più elevato, ha spesso causato effetti collaterali. Indicazioni più specifiche sui benefici della concomitante terapia di base della RA sono ottenute nelle opere degli autori usando combinazioni di farmaci immunosoppressori. Dunque, D. McCarty e G. Carrera (1982) in uno studio aperto hanno studiato l'efficacia e la tollerabilità della terapia di associazione con piccole dosi di diversi immunosoppressori in 17 pazienti con artrite reumatoide grave progressiva per 27 mesi. Le dosi giornaliere medie di ciclofosfamide, azatioprina e plaquenil erano rispettivamente di 38,5, 55 e 221 mg. Nella terapia combinata, la remissione clinica è stata raggiunta in 7 pazienti, 5 dei quali con remissione completa (clinica e di laboratorio). La dose di prednisolone era marcatamente ridotta in 9 pazienti su 10.

    È particolarmente importante che in 9 pazienti ci sia stata una recidicazione dell'erosione ossea. Gli effetti indesiderati non erano molto pronunciati e non richiedevano l'interruzione del trattamento, ad eccezione di 4 pazienti che avevano assunto corticosteroidi per un lungo periodo di tempo. Sulla base dei loro materiali, gli autori ritengono che la terapia combinata con piccole dosi di farmaci citotossici, ciascuno dei quali è efficace nella somministrazione separata solo a grandi dosi, può produrre un notevole effetto cumulativo senza un aumento delle reazioni avverse. Allo stesso tempo, hanno concluso che questo regime, a causa della scarsa tolleranza, non dovrebbe essere raccomandato ai pazienti che ricevono terapia ormonale per un lungo periodo di tempo.

    In uno studio randomizzato di N. Tiliakos (1986), terapia combinata con Plaquenil (400 mg / die) e basse dosi di farmaci citostatici (ciclofosfamide 25 mg / die e metotrexato 5 mg / settimana) in pazienti AR che non sono soggetti al trattamento con oro e D-penicillamina, dimostrato di essere il più efficace e ben tollerato. Un confronto è stato fatto tra i tre gruppi. Il primo gruppo (12 pazienti) ha ricevuto la combinazione di farmaci indicata, il secondo gruppo (9 pazienti) - metotrexato (10-15 mg / settimana) e il terzo (9 pazienti) - farmaci base non immunodepressivi. Dopo 16-25 mesi, nel primo gruppo, il miglioramento dei parametri clinici e di laboratorio è stato osservato nel 50-90%, in 7 pazienti si è verificata la ricorsione a raggi X delle erosioni. Nel secondo gruppo, gli indici sono migliorati nel 30-40% e nel terzo gruppo le condizioni dei pazienti sono rimaste invariate. Inoltre, un notevole miglioramento nella terapia combinata si è verificato molto più rapidamente rispetto ad altri gruppi.

    Una caratteristica comune di tutti i lavori esaminati sopra è il principio empirico di combinare varie preparazioni di base. Gli autori procedevano dalla premessa della somma "aritmetica" delle proprietà dei farmaci, che in alcuni casi non era confermata. Inoltre, anche con risultati positivi della terapia, si sono verificate anche reazioni collaterali. Sulla base delle idee di cui sopra sull'effetto eterogeneo degli agenti di base sul processo immunitario, ritenevamo che la terapia di base potesse essere significativamente migliorata prendendo di mira farmaci con un meccanismo d'azione fondamentalmente diverso, ma "complementare", poiché l'effetto sul processo patologico è più vario.

    In questi casi, ci si può aspettare che i pazienti che sono resistenti a ciascun farmaco siano sensibili alla loro combinazione. In teoria, crediamo, in particolare, una combinazione di preparati di oro e metotrexato. Essendo uno dei mezzi di base più efficaci, allo stesso tempo possiedono un meccanismo qualitativamente diverso di azione terapeutica. Il metotrexato è un immunosoppressore fase-specifico, che inibisce le risposte immunitarie cellulari e umorali a causa dell'effetto inibitorio sullo sviluppo dei linfociti nella fase di sintesi. I preparati d'oro hanno una diversa direzione d'azione, inibendo principalmente la funzione dei macrofagi. Poiché i macrofagi svolgono un ruolo chiave sia nelle risposte immunitarie che nell'infiammazione cronica, l'oro può avere un effetto inibitorio simultaneo su questi due processi patologici. Pertanto, la prescrizione combinata di farmaci a base di oro e metotrexato può portare a un sinergismo qualitativo di entrambi i farmaci a causa dell'effetto su diverse linee di cellule immunocompetenti (macrofagi, linfoidi), sulla loro interazione e sul processo infiammatorio stesso, cioè sui principali stadi patogenetici dell'AR. Per testare le idee teoriche presentate, abbiamo condotto uno studio randomizzato della combinazione di auranofina (6 mg al giorno) e metotrexato (5 mg a settimana) rispetto alla monoterapia con auranofina alla stessa dose e metotrexato (7,5 mg a settimana). I risultati hanno confermato il vantaggio della prescrizione combinata della preparazione di oro e metotrexato rispetto alla prescrizione separata di ciascuno di questi medicinali sia per effetto terapeutico che per tollerabilità. Quest'ultima circostanza richiede una considerazione speciale, poiché i timori sulla sommatoria degli effetti collaterali sono sempre stati l'obiezione principale contro la combinazione di farmaci di base. Riteniamo che nelle condizioni delle osservazioni di cui sopra, il lieve effetto immunosoppressivo del metotrexato potrebbe essere il motivo principale per ridurre la frequenza delle complicanze allergiche dell'auroterapia. I risultati ottenuti servono come una seria ragione per rifiutare la tradizione consolidata di prescrivere solo una preparazione di base per i pazienti con artrite reumatoide in qualsiasi circostanza. La terapia di base combinata può servire come uno dei prerequisiti per migliorare ulteriormente i risultati della terapia antireumatoide nei pazienti con le forme più resistenti della malattia. Sigidin Ya.A., Guseva N.G., Ivanova M.M.

    farmacologia

    La terapia a impulsi è la nomina di dosi ultra-elevate di glucocorticoidi per un breve periodo. Il metilprednisolone più comunemente usato, che sotto forma di succinato di sodio viene somministrato in una dose di 1-2 g per via endovenosa in 30-60 minuti una volta al giorno per 3-5 giorni. La massima concentrazione del farmaco nel sangue si sviluppa dopo 1 ora, seguita da una diminuzione in 6-7 ore. Il metilprednisolone si accumula in vari tessuti e più nell'infiammatorio del normale (incluso il cervello), così come nei globuli rossi. Date le caratteristiche della distribuzione, minima azione mineralcorticoide, un più debole, rispetto al prednisone, effetti sul tratto gastrointestinale e sul sistema nervoso centrale, il metstrednisolone è considerato il farmaco di scelta durante la terapia pulsatile.

    Le indicazioni per la terapia a impulsi sono malattie gravi e potenzialmente letali, principalmente collagenosi sistemica (Tabella 1).

    INDICAZIONI PER LA CONDOTTA DI GLUCOCORTICOIDES DI PULSE THERAPY

    Spondilite anchilosante (grave flusso refrattario). Vasculite. Lupus giada. Polimiosite / Dermatomiosite. Artrite reumatoide (in presenza di vasculite grave o lesioni viscerali, sindrome dell'articolazione acuta)

    Lupus eritematoso sistemico senza danno renale (un metodo efficace per arrestare la febbre, artralgia, sieropositività, miosite, disturbi ematologici, lesioni del sistema nervoso centrale).

    Neurite acuta del nervo ottico. Lesione acuta del midollo spinale. Sclerosi multipla

    Porpora trombocitopenica. Reazione di rigetto dell'innesto

    Con il lupus eritematoso sistemico, insieme allo schema classico della terapia a impulsi nei pazienti anziani, in particolare con una tendenza all'ipertensione e al danno miocardico, è possibile utilizzare modalità modificate: 250-500 mg ciascuna per 4-12 giorni. Nei pazienti con le forme più gravi di malattie reumatiche (lupus nephritis, lupus affetto della centrale

    sistema nervoso, vasculite reumatoide, vasculite necrotizzante sistemica) la terapia pulsatile deve essere combinata con l'uso di citostatici (ciclofosfamide).

    Nella neurite ottica acuta, metilprednisolone viene somministrato per via endovenosa a 1 r / giorno per 3 giorni, quindi oralmente prednisone viene somministrato per via orale alla dose di 1 mg / kg / giorno per 11 giorni (5).

    Nei pazienti con lesione acuta del midollo spinale (con una prescrizione non superiore a 8 ore), metilprednisolone viene somministrato per primo a una dose di 30 mg / kg per almeno 15 minuti e quindi a una velocità di 5,4 mg / kg / h per 23 ore (6).

    REAZIONI INDESIDERABILI PULSE TERAPIA METIL-PREDNIZOLONOMIA

    - Flussi del viso - Hiccup

    - Cambiamenti del gusto - reazioni anafilattiche

    - Aumento transitorio della pressione sanguigna - collasso

    - Iperglicemia transitoria - Disturbi neurologici

    - Artrite, artralgia (convulsioni, allucinazioni,

    - Mal di testa di mialgia, nausea)

    - Dissipazione dell'infezione - Morte improvvisa *

    * La ragione - aritmie dovute a disturbi elettrolitici (è vietato l'uso simultaneo di furosemide)

    Quando la porpora trombocitopenica può essere utilizzata uno schema modificato di terapia a impulsi con la ricezione di desametasone all'interno. La dose è di 40 mg / die per 4 giorni. Tali corsi vengono ripetuti ogni 28 giorni, per un totale di 6 corsi. Reazioni indesiderate caratteristiche per l'uso a lungo termine di glucocorticoidi, mentre non registrati.

    Reazioni avverse gravi durante la terapia con impulsi sono piuttosto rare (Tabella 2).

    Clinical Rheumatology Hospital №25

    I glucocorticosteroidi sono ormoni abbastanza grandi che sono sufficientemente prescritti per il trattamento delle malattie reumatologiche autoimmuni.

    Questi includono farmaci come il prednisolone, desametasone, Dexon, polkortolon, Kenalog, diprospan, flosteron, metipred, solumedrol e glucocorticosteroidi dr.Terapiya occupa in modo una posizione intermedia tra i farmaci anti-infiammatori non-steroidei (diclofenac, meloxicam, nimesulide, ecc). e farmaci di terapia di base (metotrexato, sulfosalazina, ciclofosfamide, ecc.). I farmaci ormonali possono essere somministrati indipendentemente, ma il più delle volte in combinazione con farmaci basici e antinfiammatori.

    I glucocorticosteroidi possono inibire l'infiammazione autoimmune e quindi la distruzione delle articolazioni, il danneggiamento degli organi interni e un pronunciato effetto antinfiammatorio, mostrando il suo effetto quasi altrettanto velocemente dei FANS (entro poche ore).

    La maggior parte dei pazienti ai quali vengono prescritti glucocorticosteroidi per la prima volta ne ha paura. Vorrei ricordarvi che le droghe sintetiche moderne (la cui lista avete già letto sopra) sono analoghi dei loro precursori naturali, gli ormoni, prodotti dalle ghiandole surrenali nel corpo di ciascuna persona. Cioè, senza nemmeno prendere questi farmaci, hai già i tuoi glucocorticosteroidi. Allo stesso tempo, secondo alcuni dati di ricerca, sullo sfondo di un certo numero di malattie autoimmuni, c'è una carenza di questi ormoni nel corpo. Allo stesso tempo, i glucocorticosteroidi sono di grande importanza per il normale funzionamento del corpo: normalizzazione del sistema cardiovascolare, mantenimento della pressione sanguigna al livello adeguato, normalizzazione del metabolismo, ecc.

    Il ritmo normale delle ghiandole surrenali e il rilascio di ormoni avviene secondo il ritmo circadiano (solare). Nel tentativo di interferire con il normale funzionamento del corpo il meno possibile, nella moderna reumatologia, la modalità della terapia ormonale è "adattata" al lavoro del corpo umano, vale a dire. Si raccomanda di assumere la massima dose giornaliera al mattino (7-8 del mattino, dopo il risveglio), intorno alle 11 del mattino, un'altra parte della dose giornaliera e la più piccola parte della dose all'ora di pranzo. Questo migliora la tollerabilità del farmaco e diminuisce la gravità degli effetti collaterali.

    Sulla base di queste caratteristiche, la dose inizialmente prescritta di un farmaco ormonale può essere qualsiasi: dipende dalla gravità della malattia, dall'attività del processo ed è determinata dal medico. Tuttavia, a causa del fatto che gli ormoni cominciano a venire dall'esterno, la produzione dei loro ormoni diminuisce e ci vuole del tempo per ripristinarla. Pertanto, è impossibile cancellare improvvisamente e rapidamente i glucocorticoidi, dal momento che allo stesso tempo può svilupparsi una "sindrome da astinenza". Può essere espressa nel rinnovamento del dolore alle articolazioni, che a volte diventa più pronunciato, la comparsa di febbre, aumento della sensazione di rigidità, debolezza, ecc. La velocità di riduzione della dose di ormoni deve essere determinata dal medico curante in base alle condizioni del paziente e al suo benessere.

    Regole di cancellazione GCS per il raggiungimento dell'effetto clinico

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